行動理論を特定保健指導に


目的
特定健診の標準的な質問票では、メタボリックシンドロームにかかわる生活習慣や生活習慣改善に対する態度として行動変容ステージ、保健指導利用に対する行動意図などがたずねられています。これらはいずれも、対人支援スキルを活用したアプローチを進めるための重要な情報源として活用が期待できます。
しかし特定健診後の情報提供（フィードバック）に、標準的な質問票の回答内容を活用している割合はおよそ半数程度です。服薬と喫煙に関する必須項目のみを活用している保険者が18.7%、活用していないと回答した保険者が31.3%と報告されており（杉田由加里 他 2022）、50%の保険者は十分な活用をしていません。そこで行動変容ステージの活用スキルの向上をめざし、トランスセオリティカルモデル（TTM: transtheoretical model）について解説します。
  • 質問票
    ▲標準的な質問票（クリックで拡大します）

主な対象者
特定保健指導を行っている方、保健指導について学んでいる方

 
目次

１．トランスセオリティカルモデル
（１）理論編

レベル：中級以上

TTMは、対象者の実践状況と行動変容への意識を把握し、行動変容のための具体的な支援を計画するうえで有効なモデルです。TTMには、行動変容ステージ、変容プロセス、変容マーカ（自己効力感・意思決定バランス）の中核概念があります。ここでは、行動変容ステージと変容プロセスに焦点をあて紹介します。
 
  • 行動変容ステージは、人の行動への準備性（行動の状況と変わることへの意識）による5つのステージです。
  • 変容プロセスは、行動変容を促進させるためのプロセスです。
 
  • トランスセオレティカルモデル

動画は、全部で3本です。1つの動画の所要時間は6分から10分程度です。


 

１)トランスセオレティカルモデルと行動変容

トランスセオレティカルモデル 理論編１




 

２）変容プロセス

支援による行動変容のプロセスを示すものです。変容プロセスには、認知情動的プロセスと行動的プロセスがあります。
 

①認知情動的プロセス

認知情動的プロセスは、認知や情動に働きかけ動機づけを支援するプロセスです。
意識の昂揚、感情体験、自己の再評価、環境への再評価、社会的解放があります。
次の動画でその概要を説明します。




意識の高揚（気づき）

対象者の現在の行動パターンや期待される行動についての情報や教育、そしてフィードバックなどを通じて、気づきを促すものです。自分自身について振り返ること、それを解釈したり、評価すること、振り返った行動について話し合うことで気づきを促します。場合によっては他者と対立の中で気づきが促されることもあります。
 

認知情動的プロセス 意識の昂揚



感情体験（ドキリ）

感情体験では問題やその解決に関わる感情や気分に注目します。
外的な出来事や内的な体験によって感情が揺さぶられると、視点を変え、気づきを得て、変化を起こそうと動機づけられ、物事をとらえることができるようになります。
 

認知的情動プロセス 感情体験



自己の再評価（イメージ）

自分の行っている不健康な問題行動が、本来持っている個人の価値観、人生の目標、望ましい自己像といかに矛盾しているかに気づくプロセスです。このプロセスを通じて、対象者は矛盾に向き合い、現在の行動とこれからの可能性についてよく考え、認知的にも感情的にもそれを再評価し、具体的に行動を変えた後の自分をイメージします。
例えば、「孫の成長を楽しみに、元気に暮らしたいと願っている」、しかし自分の生活習慣を振り返ると、「運動不足気味」など、その矛盾から生活習慣への気づきにつながります。
 

認知情動的プロセス 自己の再評価



環境への再評価（影響）

自分の行っている不健康な問題行動が、重要な他者や身の回りの社会的な場などの環境に与える影響について気づくプロセスです。つまり、子どもや配偶者、友人にもよくない影響を与えることに気づくこと、あるいは、社会的な場である仕事場、所属しているグループや近所の人にも影響することに気づくことで、変化への意識が芽生え、行動変容への動機づけつながることがしばしばあります。
例えば、不健康な生活習慣によってもたらされる生活習慣病が、障害や死といった重大な事態をもたらしたとき、自分の大切な家族や仕事場、そして社会全体にどのような影響があるかを再認識してもらうプロセスです。
 

認知情動的プロセス 環境への再評価
 

社会的解放（世の中の動き）

行動変容を促し支援する社会的環境、つまり自分の行動を支援してくれる政策や選択肢、機会があることに気づくプロセスです。このプロセスでは、行動の変化を促し、それを支えるために環境における資源を活用することを含みます。

認知的情動プロセス 社会的解放

コラム：ラポールの形成が大切
面接の場は、安心して話せる場となることが大切です。
保健指導では、自分の健康について、きわめてプライベートな内容が話題になります。
特に特定保健指導で、動機づけ支援や積極的支援に該当する場合、心の中には健康への不安や恥ずかしさなどの気持ちがあります。相談の場が、不安に寄り添い、自尊心が守られる場であると確信できることが大切です。
そのためには、ラポールの形成が、面接の第一歩となります。
ラポールとは、対象者さんとの間に、心が通いあっている関係、信頼関係です。
対象者さんを支援するうえで、対象者さんが安心して話せる場をつくるには、ラポールを形成することが大事です。
 

②行動的プロセス

行動的プロセスは、行動に注目し支援をするプロセスです。行動的プロセスには、自己解放、拮抗条件づけ、刺激制御、援助関係の利用、強化管理があります。
次の動画でその概要を説明します。




自己解放（宣言）

自己解放は、変わることができるという信念を築き、その信念に基づいて、行動を変えるための計画を実行するために誓いを立てることです。行動変容の目標や変わることを宣言すること、あるいは具体的に変わるための策を講じることについて誓いを立てることにより、どのように変えていくかその過程について、具体的に説明できるようになり、変化のための計画が明確化されていくプロセスです。
例としては、具体的な目標（いつ・何を・どのように）を立てて「頑張る宣言」をすること、宣言する相手を決め実行すること、開始日を決めメモを貼っておくなどがあります。

行動的プロセス 自己解放



拮抗条件づけ

対象者にとって、誘惑となるようなきっかけを避けるのが難しい状況では、きっかけに対する反応を変えることが効果的であるとされています。拮抗条件づけは、感情や状況的なきっかけに反応して不健康な行動をするのではなく、健康的な代替手段を選んだり、自己管理スキルを活用し、あるきっかけによって生じる内的な反応を調整するプロセスです。
例えば、仕事でストレスがたまり、イライラして過食をしたくなったときに、散歩や呼吸法で気持ちを落ち着かせ、イライラをおさめる。そして、過食を回避するといったプロセスがこれに当たります。

行動的プロセス 拮抗条件づけ



刺激統制（きっかけ）

刺激制御は、不健康な問題行動に関与する機会を減らすために、きっかけとなる刺激を避けたり、変えたりする、あるいは健康行動が増えるような刺激を増やすプロセスです。
例えば、飲酒の問題がある人にとって、お酒が安く飲めるハッピーアワーは、飲みたくなるような刺激です。ハッピーアワーをやっているお店の前は、通らないようにするなど、きっかけになるものを回避すれば、飲酒を減らすことが期待できます。

行動的プロセス 刺激統制


援助関係の利用（サポーター）

援助関係の利用は、変わろうとする人を支援したり、受容してくれる関係にアクセスするプロセスです。生活習慣に問題を抱えている人は、孤独であったり寂しさを感じていることがしばしばあります。このプロセスにより、対象者は、行動変容のためのサポートシステムを見出し、活用し始めます。そして孤独ではないことに気づきます。またソーシャルサポートは、行動の継続にも役立ちます。

行動的プロセス 援助関係の利用



強化管理（ごほうび）

実行期や維持期の行動変容プロセスとして、強化管理があります。強化管理は、報酬により、不健康な問題行動を減らしたり、健康行動を増やすプロセスです。インセンティブとして、何かもらえるなど、実際の報酬を設定することもありますが、不健康な問題行動を行わないことで、体調がよくなるなどポジティブな結果を得る経験そのものが報酬となり、行動の強化につながる場合もあります。報酬にも様々なタイプの報酬があり、報酬の設定の仕方により、行動を適切に強化していくことが大切です。

行動的プロセス 強化管理

１．トランスセオリティカルモデル
（２）応用実践編

レベル：中級以上

TTMを活用するスキルを養うために事例ワークを準備しました。
この事例ワークでは、面接の事前の準備を想定して、はじめに特定健診での検査値や標準的な質問票での回答などを確認します。次に面接でのやり取りの過程から、行動変容ステージを検討し、具体的な支援の仕方について考えてみてください。
＊ヒントも参考にしてください
【課題１】　はじめに課題１の資料をみて、検査値と標準的な質問票への回答を確認しましょう。
 
  1. 検査値を確認しましょう。層化基準値を超えている検査項目はどの項目ですか。
  2. 行動変容ステージは、無関心期、関心期、準備期、実行期、維持期のいずれにあてはまると予測されますか。
  3. 健診時の保健指導に参加することへの意思（行動意図）を確認してください。
  4. どのような点に気づきを促す必要があると予測されますか。  
【課題２】　次に課題２の資料をみて、面接でのやり取りより確認したことから、行動変容ステージを検討し、具体的な支援の仕方について考えましょう。
 
  1. 行動変容ステージは、無関心期、関心期、準備期、実行期、維持期のいずれにあてはまると考えますか
  2. 行動変容ステージの特徴を踏まえ、気づきを促すときの留意点をあげてください。
  3. 活用できる変容プロセスをひとつあげ、具体的な会話の内容を考えてみてください。
 
 

事例１ Aさん

課題１の資料：特定健診での検査値
対象者 49歳・男性
検査値 身長166cm、体重68㎏、BMI 24.7 kg/m2、腹囲95cm、血圧138/84、
中性脂肪270 mg/dl、HDL 43mg/dl、HbA1c 4.8％
 

課題１の資料：標準的な質問票への回答
  • Aさん質問表
    ▲クリックで拡大します
 
課題２の資料：面接でのやり取りから確認したこと
Aさんは飲食店を自営しており、お店はたいてい21時に終わり、毎日くたくたに疲れて帰宅します。その後、夕食を食べるとお腹がいっぱいになり、ぐっすりと眠ることができます。特に生活習慣を変えようとは考えていませんでしたが、家族からすすめられ、仕方なく保健指導を受けることにしました。

 
解答・解答例（クリックで開きます）+
【課題１】
  1. 腹囲、収縮期血圧、中性脂肪
  2. 無関心期
  3. 生活習慣改善についての保健指導の機会を利用しようという意思はなかった。
  4. 運動習慣、早食い、就寝前の夕食、飲酒
【課題２】
  1. 無関心期
  2. 無関心期であることから生活習慣を変えることへの恩恵感が低く、負担感が高い可能性があります。指示的に情報を伝えることにより、大きな抵抗が生じることも考えられます。その一方で、健診を受けた当初は、保健指導に参加する意思が見られませんでしたが、健診結果や家族からの言葉がけが、Aさんの行動を変えるきっかけとなってると考えられます。
  3. 環境への再評価
    Aさんにとって、家族は重要なサポート源であることがうかがえます。Aさんが健康を損なうことで、家族を心配させてしまうとの思いに寄り添う会話は、Aさんにとって信頼のおける心強い支援につながると考えられます。
閉じる
 
以下の事例についても、解答・解答例を参考に課題１と課題２に取り組んでみましょう。
 
事例２ Bさん（43歳・女性）+
課題１の資料：特定健診での検査値
対象者 43歳・女性
検査値 身長155cm、体重63㎏、BMI 26.2 kg/m2、腹囲87cm、血圧146/82、
中性脂肪175 mg/dl、HDL 42mg/dl、HbA1c 6.0％


課題１の資料：標準的な質問票への回答
  • Bさん質問表
    ▲クリックで拡大します

課題２の資料：面接でのやり取りから確認したこと
Bさんは子育て中の主婦です。子どもは、高校生の男の子が二人、中学生の女の子が一人の三人です。夜、子どもたちが塾から帰ってきたら、いつも一緒にお菓子を食べながら、子どもの話を聴く時間を持つようにしています。ところが最近、体重が増えて、身体を動かすのが少ししんどくなってきているので、ダイエットをした方がいいかもしれないと考え始めています。また毎日の食事は、食べ盛りの子どもの好みに合わせ揚げ物、ハンバーグ、カレーライスなどですが、このままでもいいのか、変える必要があるのであればどうしたらいいのかわからず、不安な気持ちになっています。
閉じる
事例３ Cさん（63歳・男性）+
課題１の資料：特定健診での検査値
対象者 63歳・男性
検査値 身長168cm、体重77㎏、BMI 27.23kg/m2、腹囲90cm、血圧124/88、
中性脂肪210 mg/dl、HDL 50mg/dl、HbA1c 5.6％


課題１の資料：標準的な質問票への回答
  • Cさん質問表
    ▲クリックで拡大します

課題２の資料：面接でのやり取りから確認したこと
Cさんは、長年勤めていた会社を3年前に退職し、自宅で妻と二人でのんびりした毎日を過ごしています。普段は妻が料理をしており、妻の作る料理はおいしく満足しています。晩酌が楽しみで、毎日のお酒は欠かせません。しかし最近、妻自身も健康を気にし始めていて、食事についてよく話をします。健康にいい晩酌の取り方についてもちょっと調べてみたりしています。週に1回程度、妻と一緒に散歩に出かける日もありますが、普段はたいてい、家でテレビをみたり、本を読んだりしてゆっくりと過ごしています。
閉じる
事例４ Dさん（59歳・男性）+
課題１の資料：特定健診での検査値
対象者 59歳・男性
検査値 身長170cm、体重68㎏、BMI 23.5 kg/m2、腹囲88cm、血圧136/70、
中性脂肪163 mg/dl、HDL 52mg/dl、HbA1c 5.6％


課題１の資料：標準的な質問票への回答
  • Dさん質問表
    ▲クリックで拡大します

課題２の資料：面接でのやり取りから確認したこと
Dさんは、農業に従事しています。一人暮らしで食事は自分で準備します。夕食後は、インターネットをしながら、スナック菓子を食べるのが習慣でしたが、ここ2，3か月は、ミネラルウォーターだけ済ますようにしています。また農作業での休憩時間には、アンパンと清涼飲料水で、エネルギー補充をしていましたが、おにぎりとお茶などにし、カロリーをおだやかに摂取できるものを食べるように気を付けています。ただ時々、無性に甘いものが食べたくなったり、イライラすることがあると、ついつい食べすぎたりします。
閉じる
 
＊ヒント
 
  • 特定保健指導の層化基準値
    判定基準 受診勧奨判定値
肥満 BMI 25㎏/㎡以上 ／
腹囲 男性85㎝以上、女性90㎝以上 ／
血圧 収縮期血圧 130㎜Hg以上 140㎜Hg以上
拡張期血圧 85㎜Hg以上 90㎜Hg以上
血糖 空腹時血糖 空腹時血糖値100㎎/dl以上 126㎎/dl以上
HbA1c（NGSP） 5.6%以上 6.5%以上
脂質 空腹時中性脂質 150㎎/dl以上 300㎎/dl以上
HDLコレステロール 40㎎/dl未満 ／
＊血圧、血糖、脂質のリスクが1つでもある場合に、喫煙歴をリスクとして追加

 
  • 標準的な健診・保健指導プログラム
別紙３ 標準的な質問票 －解説と回答の活用例－

２．面接技法の基礎

相手の前向きな気持ちを引き出し、少しでも関心をもってもらう、そして次の保健指導につなげるには、面接技法の基礎を踏まえておくことが有効です。
保健指導での面接は、専門職支援者と要支援者との相互作用の場です。よい面接者は、よい聴き手です。面接では、ラポール（信頼関係）を築き、情報を集め、要支援者に共感することが大事です。要支援者に対する正確なモニタリングを行い、専門職支援者の支持的な興味や考えを伝えること、専門職支援者の共感やあたたかさ、理解を伝えられることが、要支援者の可能性を引き出すには必要です。
こうした保健指導における面接者のかかわり方について、マイクロカウンセリング（アイビイ，1987）の枠組みも用いて解説します。

参考文献

  • Albert Bandura（2012）．Social Cognitive Theory. In Paul A.M. Van Lange, Arie W. Kruglanski, and E. Tory Higgins（Eds.）Handbook of Social Psychology  SAGE. 349－373.
  • 赤松 利恵・武見 ゆかり（2007）．トランスセオレティカルモデルの栄養教育への適用に関する研究の動向 日本健康教育学会誌，15（1），3-18．
  • アイビイ，A．E．（著）（1987）．福原 真知子・椙山 喜代子・國分 久子・楡木 満生（訳編）マイクロカウンセリングーー“学ぶ-使う-教える”技法の統合:その理論と実際 川島書店
  • Karen Glanz, Barbara K.Rimer, Frances Marcus Lewis（Eds.）（2002）．Health behavior and health education : theory, research and practice John Wiley&Sons
  • （カレン,G.,バーバラ，K.R., フランシス，M．L. 曽根 智史・湯浅 資之・渡部 基・鳩野 洋子（訳）（2009）．健康行動と健康教育――理論, 研究, 実践―― 医学書院）
  • 片山 祐実・原田 和弘・中村 好男（2011）．趣味・余暇活動への興味を高めることを意図した介入が運動無関心者の心理的準備性に及ぼす影響 スポーツ産業学研究，21(1)，27-39．
  • 小林 重雄（監修）・山本 淳一・加藤 哲文（編著）（2007）．応用行動分析学入門――障害児者のコミュニケーション行動の実現を目指す―― 学苑社
  • 串田 修・村山 伸子（2012）．男性勤労者を対象とした野菜摂取行動に関するトランスセオレティカルモデルの変容プロセス尺度の検討 日本公衆衛生雑誌， 59 (12)， 861-870．
  • 京都府．きょうと適塩プロジェクトの啓発ポスターを作成しました。京都府 Retrieved February  28, 2023 from https://www.pref.kyoto.jp/kentai/kyototekienproject2.html
  • 福原 眞知子（編）（2011）．マイクロカウンセリング技法 風間書房
  • 舟川 梨紗・宮下 芳明（2022）．電気味覚による塩味増強効果の温度影響 エンタテインメントコンピューティングシンポジウム2022論文集（EC2022），199-202．
  • 松下 まどか・村本 あき子・加藤 綾子・森口 次郎・今井 博久・春山 康夫・津下 一代（2016）．特定保健指導の有効性：メタアナリシスから得た知見 人間ドック，31(5)，689-697．
  • 松本 千明（2014）．医療・保健スタッフのための健康行動理論 実践編 生活習慣病の予防と治療のために 医歯薬出版株式会社
  • 松本 千明（2016）．医療・保健スタッフのための健康行動理論の基礎 生活習慣病を中心に 医歯薬出版株式会社
  • 無藤 隆・森 敏昭・池上 知子・福丸 由佳(編)(2012)．よくわかる心理学 ミネルヴァ書房
  • 中村 裕美子（著者代表）（2020）．標準保健師講座・２ 公衆衛生看護技術 医学書院
  • 中川 幸恵・森谷 絜・石川 祐一・米代 武司・武藏 学（2015）．2型糖尿病患者に対するトランスセオレティカルモデルに基づく栄養指導の効果における罹病期間並びに指導頻度の影響 日本健康医学会雑誌，24（2），103-113．
  • 中島 裕聡・伊藤 行生・高木 正則・山田 敬三・佐々木 淳（2012）トランスセオリティカルモデルを用いた食事管理システム利用継続支援機能の提案 情報処理学会第74回全国大会講演論文集，801-802．
  • 農林水産省（2022）．令和3年新規就農調査結果 農林水産省 Retrieved February  28, 2023 from https://www.maff.go.jp/j/tokei/kekka_gaiyou/sinki/r3/index.html
  • Rogers, C.（1959）．クライエント・センタードの枠組みから発展したセラピー，パーソナリティ，人間関係の理論（A Theory of Therapy, Personality, and Interpersonal Relationships, As Developed in the Client-Centered Framework） In Koch, S.(Ed.),Psychology : A Study of a Science,Vol.3.Formulations of the Person and the Social Context. New York:McGraw-Hill,1959,184-256．
  • H.カーシェンバウム／V.L.ヘンダーソン（編） 伊藤 博・村山 正治（監訳）（2007）．ロジャーズ選集（上）カウンセラーなら一度は読んでおきたい厳選33論文 誠信書房
  • 坂上 貴之・井上 雅彦（2018）．行動分析学――行動の科学的理解をめざして―― 有斐閣アルマ
  • 坂野 雄二・前田 基成（2008）．セルフ・エフィカシーの臨床心理学 北大路書房
  • 柴 英里・森 敏昭（2009）．トランスセオレティカル・モデルにおける行動変容ステージから見た大学生の食生活の実態 日本食生活学会誌，20（1），33-41．
  • 杉田由加里・中山健夫・田原康玄・赤松利恵・齋藤良行・鈴木悟子（2022）．特定健康診査の標準的な質問票の活用状況に関する実態調査 特定健康診査および特定保健指導における問診項目の妥当性検証と新たな問診項目の開発研究(２１ＦＡ１００４) 令和３年度 総括・分担研究報告書厚生労働科学研究費補助金 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業 96－116
  • 祐宗 省三・原野 広太郎・柏木 恵子・春木 豊（編著）（1985）．自己効力（セルフ・エフィカシー）の探求 社会的学習理論の新展開（pp.103-141） 金子書房
  • 津田 彰，堀内 聡，金ウィ淵，鄧 科，森田 徹，岡村 尚昌，矢島潤平，尾形尚子，河野愛生，田中芳幸，外川あゆみ，津田茂子（2010）．多理論統合モデル（TTM）にもとづくストレスマネジメント 行動変容ステージ別実践ガイド 久留米大学心理学研究，9，77-88.
  • 山本 信一・井上 麻央・米山 高生（2017）．良好な生活習慣の医療費抑制効果についての統計分析 生活経済学研究，45，53-64．
  ページトップに戻る
HOME